一、事故经过
2016年6月24日22:50，指吊工指挥浇注一跨3#天车为2#铸机生产上钢，天车工谢振洋在2#精炼1#工位起吊钢包，缓慢上升高度约200mm后该职工试验常规制动装置，无异常。随即上升到一定高度后向南打车继续起吊，至距离上钢高度3m、距离2#铸机平台4-5m位置时，天车4档上升，此时天车工突然听到两声异响，车体产生振动，天车工看到吊梁倾斜（北侧下滑），其立即拍下紧急停车按钮，吊梁北侧继续下滑，倾斜角度增大，钢包吊耳装置从板钩中脱落后坠落地面。 事故发生后，天车工通知精炼天车班长，班长将车开至北侧安全位置配合检查。调度得到通知后，积极组织事故处理，关闭区域内煤气阀门、拉警戒线、组织事故扑救，消防车到位后，组织现场及2#铸机后部灭火工作。
二、管理现状
二炼轧天车日常操作、运行及管理由该厂天车车间负责；日常检维修由工程技术公司二炼轧维检部负责；二炼轧设备科负责专业管理。点检和润滑管理情况如下：
1、点检管理
岗检：天车工负责岗检，每班一次；
巡检：工程技术公司二炼轧维检部负责，每周一次；
专检：天车车间专检人员负责，每个工作日上车检查，一周将炼钢连铸区天车检查一遍。
2、润滑管理
全车除大车行走为集中润滑外，其余设备润滑周期设定为6个月一次，天车车间专检人员组织工程公司二炼轧维检部维修人员加油。另外在设备检查中如果发现润滑部位缺油，则随即安排加油。
三、事故原因
1、事故调查
事故发生后，组织人员上车进行检查，首先检查主起升传动系统，发现3#天车主起升行星减速机与北侧卷筒减速机之间的鼓形齿联轴器外观异常，有框动痕迹，进一步解体检查发现联轴器内、外圈齿全部断裂，联轴器已经失效；接着检查安全制动器，发现安全制动器已动作，呈夹持状态，但卷筒制动盘表面整圈有非常明显的摩擦痕迹，表明制动器虽然动作，但未有效制动，导致重罐持续下滑而坠落；Z后检查钢丝绳和吊具，发现钢丝绳无异常，吊具北侧板钩变形。
2、原因分析
根据事故调查结果，综合分析认定此次事故的直接原因是：行星减速机北侧鼓形齿联轴器掰齿失效后，北侧安全制动器未有效制动所致。
（1）鼓形齿联轴器掰齿的可能因素：一是长期受轴向力作用（该联轴器10年11月份更换使用至事发已6年7个月），导致齿轮不均匀磨损；二是联轴器寿命周期不明确；三是检查方法不科学；三种因素叠加导致齿轮联轴器状态不受控，发生突发断齿。
（2）安全制动器未有效制动的可能因素：一是制动器蝶簧长期使用性能衰减，制动力矩不够，该安全制动器已在线使用近10年；二是制动器摩擦片使用超期；三是制动器摩擦片磨损超标；四是制动器摩擦片间隙过大；五是制动盘有灰尘、油污等。待制动器送原厂家-西姆公司北京办事处检测制动力矩后再进一步详细分析认定。
3、管理问题
（1）对高温液体天车（冶金铸造吊）的认知不到位，对重要设备的专业研究不到位，如对安全制动器、关键鼓形齿联轴器结构原理的认识、理解有欠缺等；
（2）高温液体天车关键设备零部件寿命周期管理不到位，如：未设定鼓形齿联轴器、安全制动器等关键设备零部件的更换周期等，厂家要求：安全制动器蝶簧5年须下线检测制动力矩，安全制动器摩擦片5年须强制更换等；
（3）高温液体天车日常点检维护标准有效性不够。如：鼓形齿联轴器、安全制动器日常点检存在部位不全面、标准不量化、方法不科学、记录不及时，以及日常检维修行为不规范等问题。
四、事故损失
1、直接损失：
（1）钢水160t，钢种冶炼成本费300元/吨，合计4.8万元；铁水损失约20%，铁水成本费1400，合计约4.48万元；
（2）一台钢包局部损坏，预计修复费11万元；
（3）天车板钩损坏一件，费用10.5万元；
（4）2#铸机2流部分电缆线烧损，费用27.53万元；
（5）3#天车抢修，施工费6.8万元；
（6）精炼道轨抢修，施工费3万元；
（7）2#铸机2流电缆抢修，施工费20万元；
费用合计：88.11万元。
2、间接损失：
2#铸机2流从6月24日23：50-6月29日21：57之间无法生产，生产组织困难，被迫调整生产计划（改开4#方坯连铸机生产）。
五、整改措施
1、二炼轧要尽快与专业生产制造单位进行交流，制定合理有效的设备检查、维护、检修标准。要求7月29日前完成。
2、二炼轧要尽快完善三级点检体系，进一步明确三级点检职责，细化完善点检内容、标准、方法和周期。要求7月29日前完成。
3、二炼轧要完善关键设备零部件寿命周期管理，与备件供货单位进行技术交流，制定科学合理的设备更换周期。要求7月20日前完成。
4、二炼轧要修订和完善高温液体天车的设备三大规程及点检、维护、操作标准，要做到科学性、符合性、规范性和可操作性。要求7月29日前完成。
5、二炼轧要定期组织主、副起升系统、吊具、限位和安全附件状态排查，落实隐患整改和管理改进情况等。
6、二炼轧要认真落实高温液体吊运规范，对吊运通道周边的设备、设施进行防护、处理，现场液体吊运通道的规划和管理需进一步加强。要求7月29日前完成。
7、对于此次事故要举一反三，对现场同类或相似部位的隐患进行排查，防止出现类似事故。要求7月15日前完成隐患排查。
六、责任认定及考核
1、对事故责任单位的考核
此次事故二炼轧负主要责任，工程公司二炼轧维检部负次要责任，依据2016年公司设备物资管理绩效考核办法，考核第二炼轧厂80000元，考核工程公司二炼轧维检部4000元。
2、对事故责任人的考核
（1）此次事故二炼轧管控不到位，负领导管理责任，考核厂长毛**1000元，主管厂长黄**、刘**各1500元。
（2）第二炼轧厂天车车间负直接管理责任，主任盛**、支部书记王**，在考核期内行政降级1年。
（3）第二炼轧厂设备科负次要管理责任，考核机械主管李**、电气主管赵**各2000元。
（4）第二炼轧厂天车车间主管点检长、点检员、设备科主管技术员依据二炼轧厂相关制度进行考核，考核意见报设备处。
（5）工程公司二炼轧维检部负巡检、维修管理责任，考核天车维修主管贾玉广1000元；维检部主管工长及维修人员依据工程公司相关制度进行考核，考核意见报设备处。泰

（来源：科钢铁）

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